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合同纠纷  
孙继龙诉中南大学湘雅二医院医疗损害赔偿代理词
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代 理 词

 

尊敬的审判长及人民陪审员:

本人受孙继龙和湖南海天律师事务所指派,经调查取证和开庭审理,现就本案争论焦点发表以下代理意见:

一、自患者入院至手术前,被告未对患者血钾做任何复查,更遑论做任何有针对性的符合诊疗规范的措施。而血钾浓度的不确定与患者陈恒秀的死亡有直接因果关系。

1、血钾的重要性:

①、血钾异常常诱发心律失常,在最常见原因中排在首位。导致心脏骤停最常见为室性快速性心律失常(室颤和室速)。低血钾是引起室颤,是引起心跳骤停的最常见的原因之一。

②、低钾血症(<3.0mmol/L),应紧急处理。应马上补钾。应常测血钾浓度(每2-4小时)以避免高钾血症。

③、血钾是最主要的电解质。高、低血钾是低心排综合征的病因之一。

支持上述判断的依据如下

(湘雅二医院何爱咏、彭丹主编的《外科即时会诊》第4、5页“心跳骤停”【鉴别诊断】节律消失包括心室纤颤……引起心跳骤停的原因有:4.代谢性疾病①低血钾、高血钾:血钾异常常诱发心律失常。【辅助检查】1.应尽快行化验检查,但不能影响治疗的开始。化验检查包括以下内容:②血清电解质,特别注意血钾;

上述《外科即时会诊》第72页【即时处理】写道“因会出现致死性心律,非常严重的低钾血症(<3.0mmol/L),或伴有ECG不正常的低血钾症应紧急处理。在证实患者肾功能良好后应马上补钾”。(3)监护:应常测血钾浓度(每2-4小时)以避免高钾血症。

卫生部教材《外科学》(第6版)第27页:体内钾总含量的98%存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2%,但它具有重要性。正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L。第28页:(一)低血钾症  “血钾浓度低于<3.5mmol/L表示有低血钾症”。“此外,低血钾可致代谢性碱中毒”“ 血钾浓度低于<3.5mmol/L有诊断意义”。“由于补钾量是分次给予,因此要完成纠正体内的缺钾,常需连续3-5天的治疗”。第29页:治疗 由于高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险,因此高钾血症一经诊断,应积极予以治疗。

《胸心外科住院医师手册》第56页:(四)心律失常 “3.室性早搏和室性心动过速  最常见原因为低血钾、缺氧、低血压、酸中毒、洋地黄等诱因。治疗应针对病因:(1)若血钾<3.5mmol/L,可静脉补钾”。第57页:(五)低心排综合征 1.病因 “(7)酸中毒或水电解质紊乱,特别是低钾”。3.治疗 “(2)纠正酸碱平衡紊乱:代谢性酸中毒用碳酸氢钠纠正,同时补钾”。

《胸心外科住院医师手册》第90页:第四节心律失常【病因】4.电解质代谢紊乱,如低钾血症、高钾血症、酸中毒等。

卫生部教材《外科学》(第6版)第226页:第四章“心脏骤停与心脏性猝死 ”写道“导致心脏骤停的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室颤和室速)”“心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因”。)

2、手术前,自患者入院至手术前院方未对已被湘雅附一查出血钾偏低的患者血钾进行任何复查,更未采取连续3-5天的补钾治疗有效措施纠正体内的缺钾。

《外科学》(第6版)第28页:(一)低血钾症  “血钾浓度低于<3.5mmol/L表示有低血钾症”。 “由于补钾量是分次给予,因此要完成纠正体内的缺钾,常需连续3-5天的治疗”。病人陈恒秀在湘雅医院1月30日检查时血钾为3.41,显示患有低血钾症。自1月31日转入湘雅二医院后,到2月6日手术前,院方既未做血钾检查更没有进行连续3-5天的补钾治疗已纠正体内的缺钾。这使得患者在1月31日至2月6日期间一直处于低血钾状态,而低血钾可直接导致低心排综合症的发生(患者即是死于被告所称低心排综合症),严重的低血钾(<3.0mmol/L>还会出现致死性心律!

3、在“体外循环”第1页记载KCL使用5.5克,“体外循环”记录单用药记录上从11:06开始累计使用KCL达5.0克。说明补钾量至少要达到5.0克以上。但是在“住院病人费用结算清单” “住院楼手术室药费”部分,记载了KCL仅仅使用2.0克,明显造假。同时也说明手术中补钾量严重不足。《胸心外科住院医师手册》:低心排综合征 1.病因 “(7)酸中毒或水电解质紊乱,特别是低钾”。3.治疗 “(2)纠正酸碱平衡紊乱:代谢性酸中毒用碳酸氢钠纠正,同时补钾”。

被告在庭上辩称未作血钾复查是因为卫生部有规定其可以通用湘雅附一之检查结果,但被告对此未提供任有关卫生部规定的证据。长沙市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》已经否定了异常检查结果可以通用之说。退一万步讲即使可以通用,被告在已知湘雅附一对患者进行检查并显示患者血钾偏低时亦未采取任何处置措施置以降低患者血钾,被告对此应做何种解释呢?因此,我们认为,即使患者未上手术台,依据《内科学》等相关规定,也完全可能死于低血钾症!而在做手术时补钾量的不足会加重严重低血钾症状的发生而导致死亡的结果。总之,事情的本质是,被告视置患者生命健康于为儿戏,该做的不做或敷衍了事,严重不负责任,严重违背诊疗常规,其过错是十分明显的。

 

二、鱼精蛋白未使用增加了患者陈恒秀的死亡风险因素。

1鱼精蛋白必须使用的重要性。

《外科学》(第6版)381页第三十三章“心脏疾病 ”第一节“心内手术基础措施”一、体外循环:“心肺转流结束后,需静脉注射适量鱼精蛋白,终止肝素的抗凝作用,拔除动脉插管和上、下腔静脉插管”。

《胸心外科住院医师手册》第66页:第七章体外循环4.其他问题(1)血液回收3)注意事项④体外循环结束,体内注入鱼精蛋白中和肝素时,应停止血液回收,以免发生机器凝血。

在湘雅二医院林斯其写的《护 心 神 刀——记著名心胸外科专家胡建国教授》介绍了中南大学湘雅二医院心胸外科主任胡建国。文中写道“手术过程中,患者体内容易发生凝血反应,因此需采取一些抗凝措施,传统的方法是运用比例为1.5:1的鱼精蛋白与肝素.此法在运用过程中,每年都有数例患者因鱼精蛋白中毒或过敏而死于手术台上.胡教授经过摸索,科学地将鱼精蛋白用量减少至25—50%,使两者比例变为0.5—0.7:1.改进之后,再也没有因鱼精蛋白过敏或中毒死于手术台上的现象”

上述文章均说明,在体外循环过程中,需要使用鱼精蛋白中和肝素。

2、在费用清单上记载了鱼精蛋白的收费情况,在病历中却没有使用鱼精蛋白的记录。

在病历中未在“体外循环”第1页“鱼精蛋白总量”一栏显示空白,没有用药记录。在“体外循环”记录单用药记录上也没有任何使用鱼精蛋白的记载。

死者陈恒秀在 “体外循环”中多次试停机均未滴注“鱼精蛋白”中和“肝素”。不符合停机要求,是导致停机失败的原因之一。无法确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的剂量,就无法确保心脏手术安全和成功。

尽管被告在法庭上辩称患者无需使用鱼精蛋白,但这种说法没有证据支持。

综上所述,从“体外循环”中多次试停机均未滴注“鱼精蛋白”中和“肝素” 不符合停机要求,是导致停机失败的原因之一。是多因一果中的一个重要原因,病人最终在手术台上死亡是果。

三、“左房成形术”漏诊漏签漏治增加了患者陈恒秀的死亡风险因素。

 

被告是在手术前致命性的漏诊“左房成形术”的情况下就贸然动的手术。被告是在手术前和手术中未告知“左房成形术”的手术风险,是在未尽到及时、完全和充分的法定告知义务,没有取得病人家属真正意义上同意的情况下动的手术。在手术中漏治左房成形术,被告在手术后伪造“左房成形术”。

1、左房成形术的概念是,如果左心房过大,就会整形,就会减容,就会折叠,这就是所谓的左房成形术,又叫左房折叠术。

在医学上几乎没有单纯进行左房成形的手术。这也说明是两个手术。

2、即使如被告所辩“左房成形术”不属单独手术,而只是一种特殊治疗,被告也违反了有关规定。卫生部、国家中医管理局文件(卫医发[2002]190号)《病历书写基本规范(试行)》第十条规定, 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

《医疗事故处理条例》第十一条 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。

国务院颁布的《医疗机构管理条例》第32条也明确规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意签字。”

以上法律法规说明,特殊检查、特殊治疗、手术、必须如实告知,并应当取得签字。

3、即使按照被告方提交的证据《人造心脏瓣膜与瓣膜置换术》第364页,认为左房成形术是人工二尖瓣置换术的特殊处理,“因此,在进行二尖瓣病变手术时,施行巨大左心房折叠术十分重要”,那么特殊处理是一种特殊治疗,特殊治疗必须如实告知,在人工二尖瓣置换术手术风险上并未有左房成形术;特殊治疗应当取得签字,被告医院在手术前和手术中也没有让病人家属签“左房成形术”。

4、湘雅二医院动手术的专家和长沙市医疗事故鉴定专家在“死亡记录” “手术记录” 和“医疗事故鉴定书”都写道 “人工二尖瓣置换术+左房成形术”或者是“人工二尖瓣置换术、左房成形术”。这说明动手术的医生和鉴定专家都认为这是两个不同的手术,是并列关系,“左房成形术”必须如实告知,并应当取得签字。

5、在政府指导价目录中,二尖瓣置换术与左房成形术是不同的收费,“左房成形术”的收费要数千元之多。这说明政府指导价目录认为这是两个不同的手术,“左房成形术”必须如实告知,并应当取得签字。在这个手术中,在“住院病人费用结算清单” “手术费”部分,记载了“人工二尖瓣置换术”金额为3360元,却无“左房成形术”收费记载。

6、根据左房成形术的概念,如果左心房过大,就会整形,就会减容,就会折叠,这就是所谓的左房成形术,又叫左房折叠术。在医学上几乎没有单纯进行左房成形的手术。这也说明是两个手术。“左房成形术”必须如实告知,并应当取得签字。

病历“死亡记录”中记载有(手术前)“巨大左房;……心胸比1:1”。 “医疗事故鉴定书”写道“巨左心房症”。 在心胸比率为1,也就是心脏充满整个胸腔(正常人心胸比率为≤0.5)的情况下,没有比这个更大的左心房了。这说明医院方手术前已经诊断出“左房巨大”,必须考虑做“左房成形术”。

因此,手术前就必须考虑做“左房成形术”,就必须在术前谈话时告知病人家属,并且让病人家属签字。但是医生根本就没有考虑到这一点,在术前谈话时没有告知病人家属,说明医院在手术前漏诊“左房成形术”。

7、在这里还需要指出的是,“左房成形术”为什么在手术中不通知医院上级领导,没有他们的书面同意书?为什么麻醉医生、护理人员均不知道,在他们的麻醉记录、护理记录中均没有这个“左房成形术” ?为什么在手术中不告知病人家属,没有病人家属的签字?为什么“左房成形术”没有收费记载?这说明被告在手术中漏治“左房成形术”,这说明被告在手术后伪造“左房成形术”,掩盖与死亡有直接因果关系的过错。

综上,被告未履行告知义务就擅自对病人施行“左房成行术”,严重违反国家有关规定,直接侵害了患者生命权。

 

四、抑肽酶临用前未做“过敏反应试验”增加了患者陈恒秀的死亡的风险因素。

被告在体外循环预充液中使用抑肽酶时,忽视2004年11月30日《国家食品药品监管局发布第7期药品不良反应信息通报》发布的“警惕抑肽酶注射剂的过敏反应”的告知。违反《注射用抑肽酶说明书》要求,临用前未做“过敏反应试验”。

《国家食品药品监管局发布第7期药品不良反应信息通报》2004年11月30日,国家食品药品监管局发布第7期《药品不良反应信息通报》。通报内容为:莪术油注射液的不良反应和警惕抑肽酶注射剂的过敏反应。

 警惕抑肽酶注射剂的过敏反应:1988年至2004年7月,国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关抑肽酶注射剂的病例报告57例。不良反应的主要表现为过敏反应,包括过敏样反应19例,过敏性休克20例(占35%),其中3例死亡,1例并发肾功能衰竭。

附:《注射用抑肽酶说明书》

  【用法用量】

  1.过敏反应试验:临用前,将本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中,抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含2500单位(KIU)抑肽酶的溶液,静脉注射1ml,严密观察15分钟,如果发生过敏反应,则不能使用。

  【不良反应】

  偶有恶心、呕吐、腹泻等,极少数病人有血清肌酐一过性增高及过敏反应和类过敏反应发生。

  【禁忌症】

  对抑肽酶过敏者。

  【注意事项】

  1.过敏体质者慎用,如出现过敏反应,应立即停用抑肽酶,并进行过敏反应的处理。

被告辩称不需要做抑肽酶过敏反应试验,又未提供任何证据,而我方认为从《国家食品药品监管局发布第7期药品不良反应信息通报》和注射用抑肽酶说明书》可知,抑肽酶过敏反应试验是必须的。被告应做未做,增加了患者死亡风险因素。

 

五、抢救药物去甲肾上腺素的未使用增加了患者陈恒秀的死亡风险。

 

1、病历“死亡记录”在“抢救经过”中有使用“去甲肾上腺素”进行抢救记录。说明必须使用抢救药物“去甲肾上腺素”。

2、查“住院病人费用清单(按结算统计)”1/4页和2/4页所有“药费”部分,均没有“去甲肾上腺素”收费记载。

综上,抢救药物“去甲肾上腺素”未使用,增加了患者陈恒秀的死亡风险。

 

上述五个方面的问题说明被告相关医生严重不负责任,严重违反有关诊疗规则,其任何一个方面的疏忽皆会造成患者可能死亡的严重后果,被告过错十分明显。

 

六、有关本案证据方面的问题。

1、被告所提交的证据已超过举证期限,原告当庭未予质证。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条,当事人应当在举证期限内向人民法院提交证据材料,当事人在举证期限内不提交的,视为放弃举证权利。

2、被告利用其掌握病例之便进行大规模捏造、刮擦、篡改、伪造。有的改动即使非专业人士也能分辨出来。如伪造血灌记录,却无费用清单,在麻醉记录中没有记录,在死亡记录中没有记载,显属事后篡改;再如伪造使用“去甲肾上腺素”进行抢救伪造血灌记录,却无费用清单,在麻醉记录中没有记录,在死亡记录中没有记载,显属事后篡改,等等共计数十处,令人触目惊心。依据相关规定,此案适用举证责任倒置,如果被告的主要证据之一医疗事故鉴定书所据以鉴定的病历存在大规模伪造,那医疗事故技术鉴定书就失去证据意义。被告属典型的举证不能

七、关于《医疗事故技术鉴定书》的有关问题。

1、因被告提交的《医疗事故技术鉴定书》所依据的是伪造的病历,所以该鉴定书无证据效力。

2、在《医疗事故技术鉴定书》分析意见第4点说,“。。。对于这种心功能差合并巨左心房症的患者有报道术后发生率高,手术死亡率高”,《医疗事故技术鉴定书》属专业性、法律性很强的文书,用语应该十分严谨,所做出的判断应有事实依据。但这份《医疗事故技术鉴定书》竟然使用“有报道”这种推测性语言,让人强烈怀疑鉴定书的效力和医学会的倾向性。

3、在《医疗事故技术鉴定书》分析意见第5点也承认“。。。但对于异常检查及结果术前应当复查,该病历在这方面存在缺陷”这显然否认了被告在庭上检查结果可以通用的辩解。但该鉴定书同时说,“手术时血钾等指标正常”。在鉴定会上被告未提供任何证据证明术前指标正常,因为被告根本未作任何检查!所以医学会所做出的“本病例不属于医疗事故”没有事实依据,有偏袒被告嫌疑。

4、依据相关规定和司法实践,在医疗人身损害赔偿案之证据体系中,医疗事故技术鉴定书只是证据之一,即使医疗事故技术鉴定书认定不构成属医疗事故(因我国目前医疗事故鉴定体制方面的先天缺陷,患者在医疗事故鉴定中获胜是相当罕见的),如果有证据证明医方存在过错并造成后果(即侵权成立),医方也应承担赔偿责任。

 

综上,其一、被告在对患者开展手术前后一系列的环节上存在严重主观过错;且各个相关环节均违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、规范,其行为违法不容置疑;因其侵权造成患者死亡严重后果;而其违法行为与患者损害后果之间存在直接因果关系。原告提供了大量证据进行了证明。被告行为完全符合人身损害侵权构成要件。

其二、因被告超期提供证据且证据未经原告质证视为其放弃举证权利。除《医疗事故技术鉴定书》,被告事实上未就其不存在过错及其违法行为与患者损害后果之间不存在直接因果关系提供任何证据。

其三、尽管长沙市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》事实上认定了被告的过错。但因被告对病例进行伪造致使医疗事故鉴定失去事实和法律基础,长沙市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》应归于无效。

 

芙蓉区人民法院已有多个未以医疗事故鉴定作为唯一证据而判患者获胜的判例。死者已逝,但人的生命和尊严不可侵犯,过失者应对其行为付出代价!原告有理由相信以人为本的法院和法官会对此案做出公正判决!

 

 

                                                                                           代理人:冯晓辉

                                                                                              2008年5月25日

 

 

  

 

 
   
   
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